河南规范手足口病防治工作 重症病例早诊早治 降低手足口病病死率
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河南规范手足口病防治工作 重症病例早诊早治 降低手足口病病死率
2018/6/11 | 来源：医药卫生网 ｜
本报记者 冯金灿
患病时间超过3天要考虑为重症患儿，3岁以下婴幼儿发病率最高，EV-A71（肠道病毒71型）是引起重症病例的主要病原体；准确识别第2期和第3期，阻止发展为第4期，是降低重症患儿病死率的关键；精神反应异常进行性加重者进入PICU（儿童重病监护病房），尤其是3岁以内、病程5天以内的要进入；目前尚无特效抗肠道病毒药物，干扰素α喷雾或雾化、利巴韦林静脉滴注有一定疗效……6月8日，在由国家卫生健康委员会医政医管局、河南省卫生计生委指导，人民卫生出版社、国家儿童医学中心（北京）、国家感染性疾病医疗质量控制中心主办的《手足口病诊疗指南》（2018版）专家解读暨手足口病规范防治宣传贯彻项目启动会（河南站）上，与会专家对最新版的《手足口病诊疗指南》进行了解读。
据了解，本次会议以《手足口病诊疗指南》（2018版）解读为主题，启动了全省手足口病规范防治宣传贯彻工作，旨在进一步规范全省手足口病的诊断方案、临床用药及救治工作。会议明确，相关机构要充分理解国家卫生健康委员会相关政策和规范，切实承担起在手足口病防治工作中的责任；充分掌握新版《手足口病诊疗指南》的要点，积极做好宣传贯彻工作，优化手足口病患儿的救治及接诊转诊流程，在实际诊疗过程中不断提高自己的能力，充分带动区域救治水平；及早发现和治疗重症患者，降低手足口病病死率。
发病率和死亡人数居高不下
据介绍，对5岁以下儿童多发的手足口病，我国每年平均报告病例数约200万例，全国31个省份均有感染病例报告，报告病例总数约1818万例。其中，重症病例14.53万例，死亡3500多人，是我国发病率最高、死亡人数最多的丙类传染病。
就河南来说，手足口病发病人数一直位列我省法定报告传染病的首位，每年平均报告病例数约10万例，重症病例为1100例，严重影响儿童健康和生命安全。近10年来，河南除2009年发病率高于全国平均发病率外，其他年份均低于全国平均水平；重症病例占全部病例之比，历年均高于全国平均水平；河南重症病例的病死率低于全国重症病死率。
大多数手足口病患者症状轻微，且7~10天可痊愈，可是为何发病人数和死亡人数如此高？
“除疾病本身因素外，还与患儿家长和儿科医生识别不足有关。”大会主持人、河南省人民医院首席专家高丽表示，这直接影响到手足口病重症病例的早诊早治，决定着病死率的高低。
为了进一步规范和加强我国手足口病的临床管理，降低重症手足口病的发病率和病死率，今年3月，《手足口病诊疗指南》（2018版）正式发布，与2010版相比，增加了病原学、流行病学、发病机制及病理改变、预防等章节，有助于促进医疗卫生机构对手足口病的规范管理，优化手足口病患儿的救治及接诊、转诊流程，提高各级医疗卫生机构对手足口病的整体救治水平；提高各级医疗卫生机构对重症手足口病的早期识别能力，降低危重型病例的发生率，有效把握救治机会，进一步降低手足口病的病死率。
重症病例早期诊断要看三大因素
沈照波说，3岁以下（95%以上）、病程在3天内、EV-A71感染是手足口病重症高危因素。
其中，95%以上的3岁以下患儿会发展为重症病例，重症和死亡病例以EV-A71感染为主。其中重症病例EV-A71平均构成比76.47%，死亡病例EV-A71平均构成比92.75%。
对于手足口病的诊断，可结合流行病学史+临床表现+病原学检测诊断。就实验室检查来说，可进行血常规及CRP（C反应蛋白）、血生化检查、脑脊液检查、血气分析和病原学及血清学检查；影像学检查主要进行胸部影像学检查、颅脑CT（电子计算机断层扫描）和/或MRI（磁共振成像）检查、心电图和脑电图检查及超声心动图检查。在临床表现上，极少数病例皮疹不典型，部分病例仅表现为脑炎或脑膜炎，诊断需要结合病原学或血清学检查结果。
不过，在临床诊断病例基础上，具有下列之一者即可确诊：肠道病毒（CV-A16、EV-A71等）特异性核酸检查阳性。分离出肠道病毒，并鉴定为CV-A16、EV-A71或其他可引起手足口病的肠道病毒。急性期血清学标本检查相关病毒的IgM（免疫球蛋白M）抗体阳性。恢复期血清相关肠道病毒的中和抗体比急性期有4倍及以上的升高。同时，手足口病要与其他儿童出疹性疾病、其他病毒所致脑炎或脑膜炎、脊髓灰质炎、肺炎等进行区别。
国家卫生健康委员会手足口病规范防治宣传贯彻项目指导专家、河南省儿童医院感染性疾病科主任王芳表示，EV-A71是引起重症病例的主要病原体。但近两年，轻症病例和重症病例中CV-A16和其他肠道病毒的构成有所增加。
早期识别重症病例是成功救治的关键
国家卫生健康委员会手足口病规范防治宣传贯彻项目指导专家、河南省儿童医院呼吸科主任沈照波说，大多数手足口病患儿症状轻微，以发热和手、足、口、臀等部位的皮疹或疱疹为主要症状，可伴有咳嗽、食欲不振等症状，个别患儿仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，呈自限性，7~10天可痊愈。极少数患者可出现脑炎、脑干脑炎、急性弛缓性麻痹、肺水肿、肺出血、循环功能衰竭等严重并发症，甚至导致死亡。其中，神经源性肺水肿及循环衰竭是重症手足口病患儿的主要死因。
根据疾病的发生发展过程，我国将手足口病分为5期：第1期为出疹期，属于手足口病普通型，绝大多数患者在此期间痊愈；第2期为神经系统受累期，少数病例会出现神经系统损害，多发生于病程3天内；第3期为心肺功能衰竭前期，多发生在病程5天内，此期病例属于手足口病重症病例的危重型；第4期为心肺功能衰竭期，会在第3期基础上急速发展为第4期，临床表现为急性左心功能衰竭、肺水肿、出血顽固性休克、脑功能衰竭等，此期病例病死率较高；第5期为恢复期，大多数患儿预后良好，无后遗症，少数患儿遗留神经系统后遗症。
沈照波说，手足口病的第2期是第3期、第4期发生的基础。阻断第2期向第3期、第3期向第4期发展是救治成功的关键。从第2期发展到第3期一般需要1天左右，偶尔在2天以上。从第3期发展到第4期有时仅需数小时，这几小时也是救治的关键。不能及时发现第2期、第3期是重症手足口病救治的最大问题。
目前尚无特效抗肠道病毒药物
王芳表示，手足口病分期治疗，重视生命体征反复评估和精神、神经系统检查，特别是肺部啰音及胸片变化，及时有效干预；不能以体温高低判断病情轻重；不能以血象高低作为鉴别细菌、病毒感染的绝对指标；密切监测血压变化。在重症手足口病患儿救治过程中，要注意丙种球蛋白和糖皮质激素的使用时机。
目前，手足口病以支持治疗和对症治疗为主，肠道病毒的治疗目前尚无特效药物。
最新研究显示，干扰素α喷雾或雾化适用于手足口病早期治疗，可有效抑制病毒复制快速改善症状，显著缩短病程。利巴韦林静脉滴注也有一定疗效。若使用利巴韦林，需要密切关注其不良反应和生殖毒性，不应使用阿昔洛韦、更昔洛韦、单磷酸阿糖腺苷等抗病毒药物治疗。患儿血压下降时，应尽可能升高血压。第2期不建议常规使用静脉丙种球蛋白。
接种疫苗可预防大部分重型感染
接种疫苗EV-A71型灭活疫苗可用于6月龄～5岁儿童预防EV-A71感染所致的手足口病，基础免疫程序为2剂次，间隔1个月，鼓励在12月龄前完成接种。各级各类医疗卫生机构要加强预检分诊，应设置专门诊室（台）接诊手足口病疑似病例；接诊手足口病病例时，采取标准预防措施，严格执行手卫生标准，加强诊疗区域环境和物品的消毒，选择中效或高效消毒剂如含氯（溴）消毒剂等进行消毒，75%乙醇和5%来苏对肠道病毒无效。
最后，与会专家提醒，早期识别重症手足口病是成功救治的关键，对于3岁以下、发病在3天以内和肠道病毒71型（EV-A71）感染的患者需要特别关注，包括是否出现持续高热、精神萎靡、易惊、抽搐、面色苍白、皮肤发花、四肢冰凉，还要注意孩子的呼吸和心率是否明显加快或减慢。一旦出现上述情况，家长要立即带着孩子到医院就诊，以免贻误救治时机。
为了进一步落实河南手足口病规范防治宣传贯彻项目，河南在国家卫生健康委员会医政医管局指导下，经过层层筛选、反复讨论，确定全省25家医院成为“全国手足口病规范防治宣贯基地”，30名手足口病防治业务骨干获聘为宣贯项目特聘指导专家。