单位名称

推荐类别

照片

个人姓名

性别

出生年月

政治面貌

学历

职称

职务

通讯地址

邮编

联系方式

办公室

传 真

手  机

E-mail

单位（个人）简历：

单位意见：

签章

                                                                          年   月   日

市、县（区）卫生局初审意见：

签章：

                                                                          年   月   日

评选工作领导小组意见：

签章：

                                                                           年   月   日