获嘉县卫生局文件
获卫监〔2012〕5号
获嘉县卫生局
关于切实做好放射诊疗许可证换发工作的通知
县疾病预防控制中心、卫生监督所、各医疗放射诊疗单位：
为了认真贯彻落实《职业病防治法》、《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》、《放射诊疗管理规定》等卫生法律法规，切实做好放射诊疗许可及监督管理工作，规范放射诊疗单位的行为，确保放射工作人员和公众的健康安全，获嘉县卫生局决定在全县范围内开展放射诊疗许可证的换发证工作。请各有关单位，按照要求认真贯彻执行。
二〇一二年三月十二日
获嘉县卫生局
关于开展《放射诊疗许可证》换证工作的通知
一、办理对象
全县开展X射线影像诊断工作的医疗机构。
二、办理时间
三、注意事项
1、各需要申请换发《放射诊疗许可证》的医疗卫生单位，请从获嘉县卫生网（http://www.sccbag.com/）下载申请所需的材料，并严格按照要求认真填写。各申请单位所提供的材料一律用A4纸打印，必须逐页加盖单位公章，填写的各项内容应真实、完整，提供的复印件应清晰并注明与原件一致。
2、根据卫生部《放射工作人员职业健康管理办法》的要求，放射诊疗工作人员必须到获嘉县疾病预防控制中心进行职业健康检查，办理《放射工作人员职业健康证明》，请还没有为放射诊疗工作人员办理相关手续的单位，及时与县疾病预防控制中心联系，在申请办理换证之前进行及时办理。
3、各有关单位在提交申请材料的同时，以电子邮件形式申请材料报县卫生监督所。联系人：杨莎，电话：0373-4568217，电子邮箱:hjxwjs@126.com。
四、工作要求
本次换证工作时间紧、任务重，请全县各开展放射诊疗工作的医疗卫生单位负责人要高度重视此项工作，安排人员在规定时间内提交换证申请。收到申请，县卫生局将安排卫生监督员在法定期限内进行现场审查，符合要求的，予以办理换证手续；不符合要求的，提出整改意见，并责令限期整改。对逾期未整改或整改后仍不符合要求的单位，将不予办理换证手续。对没有取得《放射诊疗许可证》仍开展放射诊疗工作和没有按照《放射诊疗许可证》许可范围开展放射诊疗工作的医疗卫生单位，将依法予以行政处罚。
放射诊疗许可申报资料要求
一、申办放射诊疗许可证医疗卫生机构，应向县卫生局提交以下申报资料：
1、放射诊疗许可申报资料目录；
2、放射诊疗许可申请表；
3、《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》（复印件）；
4、放射诊疗工作人员一览表及其任职资格证书或相关专业培训（进修）证明（复印件）；
5、卫生行政部门认定机构（县疾病预防控制中心）出具的放射防护检测报告；
6、放射防护与质控设备清单；
7、建设项目竣工卫生验收认可书或合格证明文件；
8、放射防护规章制度和放射事件应急预案；
9、卫生行政部门依法要求提供的其它有关资料。
二、申报资料均应使用 A4规格纸打印（建议中文使用宋体小 4号，英文使用 12号字）。申报的各项内容应完整、准确、清楚，不得涂改。
三、申报资料中同一项目的填写应当一致，不得前后矛盾。
四、申报资料中除申请表和检验机构出具的检验报告外，所有资料应逐页加盖申报单位公章。
五、各项申报资料具体要求：
1、放射诊疗许可申请表:
申请项目：指放射治疗、核医学、介入放射学和X射线影像诊断。
申请单位：应为在卫生行政主管部门依法登记的医疗卫生机构全称，并与单位公章的名称相一致，不得简写。
负责人 ：法人单位是法定代表人，应与在卫生行政主管部门依法登记的医疗机构执业许可证一致；若非法人单位，请填写申请单位的主要负责人。
地址：放射诊疗工作场所所在地的详细地址。
联系人：单位放射诊疗负责人或安全防护负责人。
电话：单位办公室电话。
传真：单位办公室传真号。
机构总人数：在职的工作人员总数。
放射工作人员数：从事各项放射诊疗工作的人员总数。
射线装置“主要参数”：指X射线机的管电流（mA）和管电压（kV）、加速器射束的能量和输出量。
非密封型放射性同位素的最大等效年操作量、最大等效日操作量按照GB18871-2002《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》要求填写。
2、放射诊疗工作人员一览表：
本专业进修培训情况：非放射诊疗专业医疗卫生人员的本专业进修培训的时间和单位，并附相关专业培训（进修）证明（复印件）。
3、放射防护与质控设备清单：
设备名称：按“放射防护与质控器材目录”内容，根据开展放射诊疗项目填写。
4、按“放射诊疗相关规章制度目录”内容，根据开展放射诊疗项目提供相关规章制度。
全部内容请按附件！
附件：
放射诊疗许可申报资料目录
申报单位：
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序号 |
申报资料名称 |
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1 |
放射诊疗许可申请表 |
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2 |
《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》（复印件） |
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3 |
放射诊疗工作人员一览表及其任职资格证书或相关专业培训（进修）证明（复印件） |
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4 |
卫生行政部门认定机构（县疾病预防控制中心）出具的放射防护检测报告 |
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5 |
放射防护与质控设备清单 |
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6 |
建设项目竣工卫生验收认可书或合格证明文件 |
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7 |
放射防护规章制度和放射事件应急预案 |
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8 |
放射工作人员职业健康证明复印件和旧《放射诊疗许可证》原件 |
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申请编号 （射放）(2012)第 号 |
放射诊疗许可申请表
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申请项目 |
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申请单位（盖章） |
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申请日期 |
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中华人民共和国卫生部制
填 写 说 明
1、申请材料应使用A4规格纸张打印（中文使用宋体小4号字，英文使用12号字），申报的各项内容应真实、完整。申请材料的复印件应当清楚并与原件一致。
2、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定；
3、申请单位应当在申请表及相应的材料逐页加盖单位公章，并按规定的顺序排列，装订成册。
4、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。
5、表中的“负责人”，法人单位是法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人的姓名。
6、凡文字后有“□”者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。
7、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。
8、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。
9、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。
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医疗卫生机构名称（盖章） |
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负责人 |
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地 址 |
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邮 编 |
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联 系 人 |
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电话 |
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传 真 |
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机构总人数 |
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放射工作人员数 |
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申 请 许 可 项 目 |
放射治疗□（请在所提供资料后的□内打√） 立体定向（X刀、γ刀）治疗 □ 医用加速器治疗 □ 质子等重粒子治疗 □ 钴-60机治疗 □ 后装机治疗 □ 深部X射线机治疗 □ 敷贴治疗 □ 其他放射治疗项目 □ 核医学□ PET影像诊断 □ SPECT影像诊断 □ γ相机影像诊断 □ 骨密度测量 □ 籽粒插植治疗 □ 放射性药物治疗 □ 其他核医学诊疗项目 □ 介入放射学□ DSA介入放射诊断 □ 其他影像设备介入放射诊疗 □ X射线影像诊断□ X射线CT影像诊断 □ CR、DR影像诊断 □ 牙科X射线影像诊断 □ 乳腺X射线影像诊断 □ 普通X射线机影像诊断 □ 其他X射线影像诊断 □ |
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提交资料 |
《医疗机构执业许可证》或《设置医疗卫生机构批准书》 □ 卫生行政部门认定机构出具的放射防护检测报告 □ 放射诊疗工作人员一览表及其任职资格证书或相关专业培训（进修）证明（复印件） □ 放射防护与质控设备清单 □ 建设项目竣工卫生验收认可书或合格证明文件 □ 放射防护规章制度和放射事件应急预案 □ |
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射线装置 |
装置名称 |
型号 |
生产厂家 |
设备编号 |
主要 参数 |
所在 场所 |
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非密封型放射性同位素 |
核素名称 |
用途 |
物理 状态 |
最大年操作量(Bq) |
最大日操作量(Bq) |
操作场所 |
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工作场所 级别（个数） |
甲级 □ （ ） |
乙级 □ （ ） |
丙级 □ （ ） |
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密封型放射性同位素 |
核素名称 |
活度(Bq) |
活度测量 日 期 |
生 产厂 家 |
所在场所 |
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含密封源 装置 |
编号 |
装置 名称 |
型号 |
生产厂家 |
放射源 |
所在场所 |
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核素名称 |
活度(Bq) |
活度测 量日期 |
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审核机构意见 |
审核机构(盖章) 年 月 日 |
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卫生行政部门 审查意见 |
卫生行政部门(盖章) 年 月 日 |
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发放许可证 日期及编号 |
日期： 年 月 日 编号： 证字( )第 号 |
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放射诊疗工作人员一览表
单位名称（盖章）：
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序号 |
姓 名 |
性别 |
出生年月 |
学历 |
专业 |
职称 |
工作 类别 |
本专业进 修培训情况 |
体检 日期 |
体检 结果 |
防护知识培训时间 |
考核 结果 |
个人 剂量 |
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放射防护与质控设备清单
单位名称（盖章）：
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序号 |
设备名称 |
规格及型号 |
台件数 |
生产厂家 |
设备状况 |
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放射诊疗相关规章制度目录
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序号 |
名 称 |
项目 |
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1 |
放射诊疗安全制度 |
所有 |
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2 |
放射事件应急预案 |
所有 |
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3 |
放射诊疗设备安全操作规程 |
所有 |
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4 |
放射诊疗质量保证方案 |
所有 |
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5 |
放射诊疗工作人员职责 |
所有 |
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6 |
放射治疗与核医学质量保证检测规范 |
放射治疗与核医学 |
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7 |
放射性同位素保管制度 |
使用放射性同位素 |
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放射防护与质控器材目录
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序号 |
名 称 |
项目 |
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1 |
门机联锁 |
放射治疗 |
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2 |
工作状态指示灯 |
所有 |
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3 |
电离辐射警告标志 |
所有 |
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4 |
影像监控 |
放射治疗 |
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5 |
对讲装置 |
放射治疗 |
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6 |
剂量检测仪 |
加速器 |
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7 |
治疗计划系统 |
加速器与γ刀 |
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8 |
个人剂量报警仪 |
γ刀、钴机和后装机 |
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9 |
活度计 |
核医学 |
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10 |
放射性表面污染仪 |
核医学 |
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11 |
工作人员防护用品 |
介入与X射线诊断 |
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12 |
受检者防护用品 |
介入与X射线诊断 |
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